梅州五華汕湛高速“10·31”較大道路交通事故調查報告
2023年10月31日21時6分，S14汕湛高速五華棉洋路段往揭陽方向K127+940M處，發(fā)生一起小型普通客車追尾大貨車的交通事故，造成4人死亡，7人受傷。
事故發(fā)生后，廣東省和梅州市領導高度重視，廣東省政府常務副省長張虎、副省長林濤和副省長、省公安廳廳長劉國周及梅州市委書記馬正勇、市長王暉、市委副書記陳金鑾、副市長詹星等領導，立即作出批示指示，要求全力救治傷者，抓緊核查事故原因，穩(wěn)妥處置善后工作，并舉一反三，加強道路交通安全，強化執(zhí)法檢查，杜絕類似事故再次發(fā)生。梅州市相關部門和單位負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指揮、協(xié)調事故現(xiàn)場處置工作。廣東省公安廳交通管理局工作組何驥副處長迅速趕赴梅州現(xiàn)場督導事故處理工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，梅州市人民政府于2023年11月2日批準成立了由梅州市應急管理局局長羅裕權任組長，梅州市公安局、應急管理局分管領導任副組長，梅州市公安局、交通運輸局、應急管理局、總工會、揭陽市政府、廣西壯族自治區(qū)河池市政府、廣東省路橋建設發(fā)展有限公司汕湛分公司派員組成的梅州五華汕湛高速公路“10·31”較大道路交通事故調查組；并邀請梅州市紀委監(jiān)委派員參加事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘驗事故現(xiàn)場、技術鑒定、調查有關單位、查閱相關資料并詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位與人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。經調查認定，梅州五華汕湛高速“10·31”較大道路交通事故是一起因非法營運、超載、超速及相關安全生產管理不到位等造成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）涉事車輛情況。
1.粵VJE092號小型普通客車。機動車所有人：林潔如；車輛使用性質：非營運；核載：9人(事發(fā)時實載11人)。車身顏色：白色；車輛品牌型號：大通牌/SH6551A2DB；發(fā)動機號：SC20M125.1Q6；車輛識別代號：LSKG5GC18NA168896；車輛初次登記日期：2023年1月4日；檢驗有效期至2025年1月31日。該車在中國平安財產股份有限公司購買了交強險、第三者責任保險金額人民幣300萬元，保險期限至2023年12月23日止。該車無未處理的交通違法行為，但在本事故中涉及非法營運。
2.桂M82513號重型半掛牽引車。機動車所有人：廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司；車輛使用性質：貨運；機動車狀態(tài)正常；準牽引總質量40000kg（事發(fā)時實載質量：99010kg，超載59010kg），車身顏色：紅色；車輛品牌型號汕德卡牌/ZZ4256V324HE1B；發(fā)動機號：200717708497；車輛識別代號：LZZ7CLXC7LC322144；車輛初次登記日期：2020年8月21日；檢驗有效期至2024年8月31日。該車在中國太平洋財產保險股份有限公司購買了交強險和商業(yè)險，在泰山財產保險股份有限公司購買了陸上運輸貨物保險（附加第三者責任險1000萬元），兩家公司第三者責任險保額共1100萬元，保險期限均至2024年8月21日，車上裝有衛(wèi)星定位裝置，事發(fā)時設備可正常運行。該車無未處理的交通違法行為。
3.桂ME501掛號重型平板半掛車。車輛所有人：丁簡兵；登記住所：廣西宜州市洛西鎮(zhèn)妙調村納貢屯28號；檢驗有效期至2024年9月30日；車輛使用性質：貨運；機動車狀態(tài)正常。車輛交通違法情況：經系統(tǒng)查詢，無道路交通違法行為。
（二）涉事駕駛人情況。
1.黃雄波。粵VJE092號小型普通客車駕駛人，男，48歲，身份證號：4405251975*******8；籍貫：廣東揭東；住址：廣東省揭東縣玉湖鎮(zhèn)新宇村。持A1A2類機動車駕駛證，檔案編號445210399683；初次領證日期：1994年12月31日；發(fā)證機關：揭陽市交通警察支隊；駕駛證有效期限：長期。駕駛狀態(tài)正常，無未處理的交通違法行為。
2.丁簡兵。桂M82513號/桂ME501掛號貨車駕駛人，男，35歲，身份證號：4527021988*******4；住址：廣西壯族自治區(qū)河池市宜州區(qū)洛西鎮(zhèn)妙調村納貢屯28號。持B2準駕車型機動車駕駛證，檔案編號：451281521002；初次領證日期：2017年1月5日；發(fā)證機關：廣西壯族自治區(qū)河池市交通警察支隊；有效期至2033年1月5日。駕駛證狀態(tài)：違法未處理，經系統(tǒng)查詢近三年丁簡兵共有4條道路交通違法行為，其中還有一條交通違法行為未處理，無交通事故信息。
（三）涉事企業(yè)相關情況。
1.廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司。桂M82513號牌重型半掛牽引車所屬企業(yè)。該公司統(tǒng)一社會信用代碼：91451226MA5PJLA89M；主要負責人：韋振珊（2023年第二季度河池市交通運輸局檢查發(fā)現(xiàn)公司主要負責人韋榮海不符合擔任公司主要負責人條件要求辦理變更手續(xù)，于2023年5月30日與韋振珊簽訂主要負責人聘用合同，于2023年8月30日任命韋振珊為公司負責人，并于2023年11月13日將《營業(yè)執(zhí)照》負責人變更為韋振珊）；成立日期：2020年6月5日；企業(yè)登記狀態(tài)：存續(xù)；企業(yè)類型：有限責任公司分公司(自然人投資或控股)；登記機關：環(huán)江毛南族自治縣市場監(jiān)督管理局；公司經營場所：環(huán)江毛南族自治縣思恩鎮(zhèn)橋東路30號；經營范圍：接受總公司委托開展經營活動(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；道路運輸經營許可證號：桂交運管許可河字451226005984號，有效期至2024年6月15日。該公司共有駕駛員10人，車輛22輛，其中掛車12輛，經營業(yè)務范圍主要由各駕駛員或承包者自行負責貨物的配送組織。
丁簡兵與廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司關系。丁簡兵是桂M82513號牌重型半掛牽引車的承包者，由于其駕駛證資質不符，2020年8月丁簡兵帶了駕駛員韋明庭與廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司簽訂聘用協(xié)議，辦理入戶注冊相關手續(xù)，簽有相關合同。
2.廣西河池慶科礦業(yè)有限公司。該公司成立于2016年4月29日，統(tǒng)一社會信用代碼：91451200MA5KC2GJ2U；法定代表人為韋秀科；注冊地址：河池市金城江區(qū)西環(huán)路406號1單元2號；經營范圍：石材開采、加工、銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該公司礦山企業(yè)名稱：河池市金城江區(qū)五圩鎮(zhèn)那秀飾面用灰?guī)r礦；注冊地址：河池市金城江區(qū)五圩鎮(zhèn)塘降村那秀屯；采礦許可證證號：C4512002020107100150717；有效期：2020年10月12日至2029年10月12日。安全生產許可證編號（桂M）FM安許可證字[2022]0017號，有效期：2022年11月7日至2025年11月6日。
3.河池市四方礦業(yè)有限公司。該公司成立于2012年4月10日，統(tǒng)一社會信用代碼：914512005932410609；法定代表人為付發(fā)明；注冊地址：河池市河池鎮(zhèn)新村。經營范圍：礦產品（除國家專控專營產品外）、奇石、工礦設備及配件、選礦藥劑（除危險
品）銷售，對外貿易經營；倉儲服務（除?；罚皇募庸?、銷售；工程裝飾服務(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該公司礦山企業(yè)名稱：河池市金城江區(qū)保平龍南飾面用灰?guī)r礦，采礦許可證證號：C4512022020047100149706；有效期：2020年4月27日至2026年9月27日。安全生產許可證編號（桂M）FM安許可證字[2021]0008號，有效期：2021年3月29日至2024年3月28日。該公司礦山貨場位于廣西河池市環(huán)金城江區(qū)保平鄉(xiāng)納六村六谷屯21號（王漢鐵家門口空地)，是公司法人代表付發(fā)明于2019年4月27日向王漢鐵租賃，適用辦理各項小型加工項目和做存放貨物場地（目前還存放有大量石料），付發(fā)明和王漢鐵雙方簽訂了場地出租協(xié)議書，約定租期：2019年4月30日至2029年4月30日止。
4.廣西交通投資集團河池高速公路運營有限公司金城江分公司。該公司成立于2015年12月，社會信用代碼：91451200MA5KBNJLXM；主要負責人張德彩；公司經營場所：廣西河池市金城江區(qū)六圩鎮(zhèn)河池西收費站內；主要負責宜柳路、宜河路、六河路、河都路部分路段高速公路的運營管理，全程約220.181公里。公司下設10個職能部門，共有河池西收費站、河池東收費站、龍頭收費站、永安收費站、都安北收費站、德勝收費站、懷遠收費站、洛東收費站、宜州收費站、宜州西收費站、水任收費站11個收費站和龍頭服務區(qū)、都安北服務區(qū)、德勝服務區(qū)3對服務區(qū)。
（四）事故車輛違規(guī)載人及沖卡上高速有關情況。
1.粵VJE092號小客車違規(guī)載人有關情況。粵VJEO92號小客車所有人林潔如，長期載客往返揭陽至廣州，并順路搭貨，聯(lián)系招客方式為微信或電話，每人收取車費160元，沒有固定的發(fā)車地點，都是由林潔如或司機與乘客商量在臨時上車點接客。在本起事故中有9名乘客的車費是直接通過微信付給林潔如，另外1名乘客是林潔如的親戚（林潔如姐姐的兒子），林潔如和司機均未提供車票給乘客。
2023年10月31日，黃雄波駕駛粵VJE092號小客車上午約12時從揭陽出發(fā)，16時到廣州荔灣區(qū)華林國際長壽路，18時從廣州市荔灣區(qū)廣場附近先后接到陳慧偉、龔小麗、潘永峰、翁金禹、黃春麗、周金瑞、王恒照、張秀紅、趙士聯(lián)、李躍武等10人，在廣州市三元里收費站進入高速公路往揭陽方向行駛，途中在楊村服務區(qū)休息約20分鐘，21時許行駛至事故發(fā)生地。
2.桂M82513號/桂ME501掛號貨車沖卡上高速有關情況。丁簡兵駕駛的桂M82513號重型半掛牽引車牽引桂ME501掛號重型平板半掛車于2023年10月30日10時59分在宜州西收費站外廣場空車過磅稱重，過磅噸位為18.45噸，11時00分該車輛進入宜州西收費站入口2ETC專用車道，交易成功后宜州西收費站入口2ETC專用車道欄桿機起桿，該車輛隨后立即退出車道未進入高速公路，而立即掉頭駛離收費站，前往河池市四方礦業(yè)有限公司金城江區(qū)保平龍南飾面用灰?guī)r礦的貨場裝貨。10月31日0時37分，丁簡兵駕駛的桂M82513號牌貨車到達廣西河池市都安北收費站，先在右側人工收費車道行駛，在快要進入人工收費車道時突然變道往左側ETC車道行駛，當班收費員發(fā)現(xiàn)該車異常進入ETC車道，便立即采取措施想制止該車進入高速公路，由于收費員在操作過程中操作失誤，導致收費站欄桿在該車進入收費車道時直接起桿，該車沖上駛入高速公路。該收費員發(fā)現(xiàn)誤操作后便立即用對講機向公司監(jiān)控中心報告情況，然后用現(xiàn)場工作平板值班QQ軟件向值班領導報告情況。但該公司未采取任何補救措施，未及時報告公安機關、高速公路管理機構，任由該車進入高速公路，該車在都安北收費站未留下任何通行數據。
途中2時11分至2時13分在南寧上林縣西燕服務區(qū)休息2分鐘，5時33分至5時58分在廣西貴港平南服務區(qū)作息25分鐘，6時56分至7時08分在廣西藤縣服務區(qū)休息12分鐘，10時37分至11時09分在肇慶市鼎湖山服務區(qū)休息32分鐘，12時55分至16時30分在廣州增城新安服務區(qū)休息3小時25分鐘，18時31分至19時12分在惠州石壩服務區(qū)休息41分鐘，21時行駛至事故發(fā)生地。
（五）事故道路情況。
事故現(xiàn)場位于S14汕湛高速公路K127+940M，五華棉洋段，道路雙向六車道，事故路段單向車道寬15米，行車道寬3.75米，應急車道寬3米，兩側為波形護欄，事故道路走向由西向東（廣州往揭陽方向）。道路標志標線齊全，瀝青路面，干燥，天氣晴，視線良好，事故發(fā)生路段為施工路段，施工路段車輛限速60km/h。
廣東省路橋建設發(fā)展有限公司汕湛分公司委托廣東交科檢測有限公司對管養(yǎng)的汕湛高速公路揭西大溪至博羅石壩段進行既有道路技術狀況評定：2022年12月22日出具檢驗報告，結論：揭博高速公路路面技術狀況指數PQI為95.84，評定優(yōu)等；路基技術狀況指數SCI為99.80，評定優(yōu)等；沿線設施技術狀況指數TCI為97.60，評定優(yōu)等。2023年9月30日出具的檢驗報告，結論：揭博高速公路路面技術狀況指數PQI為95.89，評定優(yōu)等；路基技術狀況指數SCI為99.80，評定優(yōu)等；沿線設施技術狀況指數TCI為97.78，評定優(yōu)等。
（六）道路施工審批情況。
汕湛高速公路因受臺風影響，需對高速公路沿線的多處水毀邊坡進行應急專項搶險工程施工，該應急專項搶險工程方案已按程序由廣東省路橋建設發(fā)展有限公司汕湛分公司審查通過，并由梅州市公安局交通警察支隊高速公路六大隊審批同意施工。施工單位為：廣東晶通公路工程建設有限公司；監(jiān)理單位為：廣東華路交通科技有限公司。施工期間需封閉第三車道及應急車道，第一第二車道均可正常通行。施工期限為2023年5月5日至2024年1月15日。本次事故發(fā)生的位置為實施專項搶險工程的封閉區(qū)域（K128+300M至K127+300M）左側的第二車道內。
根據《廣東省交通運輸廳廣東省公安廳交通管理局關于做好2023年中秋國慶假期全省路網保安全保暢通優(yōu)服務工作的通知》（粵交營函〔2023]747號）的要求：中秋、國慶期間除必要的應急性養(yǎng)護工程和必須連續(xù)作業(yè)施工的工程外，原則上不安排對正常交通出行有明顯影響的公路施工作業(yè)。所以廣東晶通公路工程建設有限公司實施該項工程分為兩階段進行。該處的施工時間第一階段為2023年9月16日起至9月25日止，第二階段為2023年10月9日起至2024年1月15日止。施工進場前能夠按照提交的交通組織方案（交通組織方案符合《道路交通標志和標線（GB5768.4-2017）》）進行設置施工提示標志牌、反光路錐，頻閃燈等交安設施，并按規(guī)定在9月16日第一次進場施工前聯(lián)合監(jiān)理單位，交警、路政、養(yǎng)護、汕湛高速安委辦等部門進行路面施工交安設施驗收。10月9日第二次進場施工前聯(lián)合監(jiān)理單位，交警、路政、養(yǎng)護、汕湛高速安委辦等部門進行路面施工交安設施驗收。施工過程中，施工單位能夠對現(xiàn)場交安設施進行日常檢查和夜間巡查并對損壞的交安設施進行更換。監(jiān)理單位能夠對施工點進行日常監(jiān)督檢查。
（七）天氣情況。
事故發(fā)生時，根據五華氣象局資料，2023年10月31日21時許，五華棉洋鎮(zhèn)晴到多云，無降雨，五華國家氣象觀測站能見度13千米，路面沒有積水情況。
（八）事故人員傷亡情況。
1.事故死亡人員（粵VJE092號小型普通客車乘坐人)。
（1）潘永峰，男，1975年5月25日生，福建莆田人。
（2）龔小麗，女，1979年8月20日生，福建莆田人。
（3）陳慧偉，女，1980年10月4日生，廣東羅定人。
（4）翁金禹，男，1978年11月11日生，福建莆田人。
（5）黃春麗，女，1990年2月28生，廣東清遠人。（受傷送醫(yī)院治療9日后死亡）
2.事故受傷人員。
（1）黃雄波，男，1975年5月21日生，廣東揭陽人，粵VJE092號小型普通客車駕駛員。
（2）周金瑞，男，1972年6月15日生，福建莆田人，粵VJE092號小型普通客車乘坐人。
（3）王恒照，男，1971年9月26日生，內蒙古呼和浩特人，粵VJE092號小型普通客車乘坐人。
（4）張秀紅，女，1980年6月30日生，江蘇淮安人，粵VJE092號小型普通客車乘坐人。
（5）趙士聯(lián)，男，1976年9月26日生，廣東廣州人，粵VJE092號小型普通客車乘坐人。
（6）李躍武，男，1992年2月1日生，廣東揭陽人，粵VJE092號小型普通客車乘坐人。
（九）直接經濟損失情況。
依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準GB6721-1986》和廣東省高級人民法院印發(fā)的《廣東省2022年度人身損害賠償計算標準》，善后死亡賠償約116萬元/人、醫(yī)療費用約100萬元、車輛損失約15萬元，直接經濟損失共約人民幣695萬元。
二、事故發(fā)生經過和應急處置情況
（一）事故發(fā)生經過。
2023年10月31日18時許，黃雄波駕駛粵VJE092號小型普通客車（核載9人，實載11人)，從廣州市荔灣區(qū)前往揭陽市揭東區(qū)行駛，21時6分許行至梅州市汕湛高速五華棉洋路段往揭陽方向K127+940M處，因采取措施不當追尾碰撞由丁簡兵駕駛的桂M82513號重型半掛牽引車牽引桂ME501掛號重型平板半掛車，造成小型普通客車乘客陳慧偉、龔小麗、潘永峰當場死亡，翁金禹送醫(yī)院搶救后無效死亡，黃春麗受傷送院治療9日后死亡，黃雄波、周金瑞、王恒照、張秀紅、趙士聯(lián)、李躍武受傷，雙方車輛損壞的較大道路交通事故。
（二）事故應急處置情況。
2023年10月31日21時10分，梅州市公安局指揮中心接到事故當事人黃雄波報警后，將警情指派至交警支隊指揮室，指揮室于21時15分指令高速公路六大隊棉洋中隊出警處置，高速六大隊棉洋中隊由兩名值班民警帶領一名輔警于21時30分到達事故現(xiàn)場，值班領導大隊長張慧橋、副大隊長凌鋒、事故中隊中隊長張政、棉洋中隊中隊長張俊宏等接報后第一時間到場，處警民警到場后，發(fā)現(xiàn)一部小型普通客車碰撞后側翻在最左側車道上，車上有多名司乘人員被卡困在車上，民警立即將情況通報了業(yè)主汕湛高速公路監(jiān)控中心，要求立即對遠端來車進行分流。同時，對被困人員迅速開展了救援，現(xiàn)場于21時40分向交警支隊報告了事故情況。隨即，高速公路六大隊啟動道路交通事故處置預案I級響應，在現(xiàn)場救援的同時指令大隊事故中隊全體民輔警立即歸隊，相繼按照現(xiàn)場救援、秩序管控、事故勘察等職能開展處置。23時1分，梅州市應急管理局向廣東省應急管理廳匯報了事故基本情況。
21時48分五華縣安流鎮(zhèn)消防救援人員到場，經破拆施救，22時50分，消防人員將粵VJE092號小型普通客車被困人員全部救出。
21時41分，梅州市五華縣人民醫(yī)院救護人員到場，隨后對救出的被困人員進行急救，現(xiàn)場確認粵VJE092號小型普通客車乘客潘永峰、龔小麗、陳慧偉三人當場死亡，傷者翁金禹、黃雄波、黃春麗、周金瑞、王恒照、張秀紅、李躍武、趙士聯(lián)分別接至五華縣人民醫(yī)院、梅州谷城醫(yī)院、五華縣中醫(yī)院救治。
21時10分，汕湛高速公路路政大隊二中隊當班巡邏人員巡查至揭陽方向K127路段時，發(fā)現(xiàn)事故并報高速公路監(jiān)控中心。21時35分汕湛高速公路分公司副總經理、路政大隊長到場，協(xié)助現(xiàn)場救援、指揮交通、現(xiàn)場勘查等工作。
22時5分，梅州市五華縣殯儀館工作人員到達現(xiàn)場，將死者的尸體運載至梅州市五華縣殯儀館存放。
接到事故情況報告后，梅州市公安局常務副局長張茂欣、交警支隊支隊長江敏、副支隊長李偉峰及支隊相關職能部門領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指揮、協(xié)調現(xiàn)場勘查及調查取證工作，并到醫(yī)院協(xié)調全力搶救傷者。
至次日凌晨3時30分，事故現(xiàn)場組織救援處置完畢，交通恢復正常，未發(fā)生次生事故。
（三）應急處置評估結論。
此次事故中梅州市黨政領導及有關部門、單位積極響應，按有關要求報送事故信息，公安、應急、消防、醫(yī)療等部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當，應急處置工作響應及時、程序合法、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故，符合應急處置措施程序及要求。
（四）善后處置工作。
梅州市高度重視死者家屬安撫和善后工作，高速公路六大隊專門指派了一名大隊領導聯(lián)系相關醫(yī)院，解決家屬合理訴求，切實維護社會穩(wěn)定，并聯(lián)系大貨車掛靠公司相關人員前來共同做好傷亡人員家屬的安撫、安置工作。至2023年11月14日，5名死者已經火化，其家屬均領到保險公司墊付的喪葬費，傷者分別領到社會救助金及前七日的醫(yī)療救治費用，賠償金額由死者家屬民事訴訟解決，目前家屬情緒穩(wěn)定。
三、現(xiàn)場勘驗和技術鑒定情況
（一）現(xiàn)場勘查情況。
事故現(xiàn)場粵VJE092號牌小型普通客車側翻在最左側車道，車頭向西，車尾向東。一輛桂M82513號重型半掛牽引車，車頭向東，車尾向西，停放于事故現(xiàn)場前方約200米應急車道。
粵VJE092號牌小型普通客車，車輛識別代號：LSKG5GC18NA168896，車身白色，前保險杠缺失。散熱器整體呈右后左前擠壓變形，前防撞梁右部距地高90cm-105cm后向彎折變形伴表面刮擦痕跡。前輪定位異常。左前翼子板及左前輪輪眉距地高30cm-120cm見挫擦痕跡伴表層白色涂層減層，局部粘附血跡、左側前門表面見多處挫擦痕跡拌表層白色涂層減層，下部向外翹起。車輪左側距地高40cm-185cm見多處挫擦痕跡拌表層白色涂層減層。車輛左側車窗玻璃均見破碎缺失。后保險杠左端脫位，表面見挫擦痕跡伴表層白色涂層減層。左后組合燈燈罩缺損。后部兩側車門玻璃破碎缺失，后側左門距地高95cm一235cm擠壓變形，后側右門距地高130cm以上部位向下彎折變形。右后圍板距地高45cm—175cm局部擠壓變形。右后側門距地高45cm-190cm向后擠壓變形，車窗玻璃破碎缺失。右側前門整體向后擠壓變形，距地高150cm以上部位向前彎折變形。右前翼子板距地高60cm-125cm向后擠壓變形，表面見多處刮擦痕跡，距地高68cm-80cm見片狀碰撞刮擦痕跡，粘附紅色、黑色物質。頂蓋前側右部現(xiàn)距地高140cm—200cm向后擠壓變形，表層白色涂層減層。右側A柱折斷，前風玻璃破碎缺失。右前輪胎冠割裂破損。發(fā)動機艙蓋向后擠壓變形，前側現(xiàn)距地高128cm—135cm見碰撞痕跡伴粘附紅色物質。駕駛室內儀表板擠壓變形，駕駛座位安全氣囊彈出，粘附血跡。
桂M82513號重型半掛牽引車，車輛識別代號：LZZ7CLXC7LC322144，桂ME501掛號重型平板半掛車，車輛識別代號：LA99FRB39LOHJV103。半掛車后下部防護裝置左部距地高44cm—106cm向前彎折變形，表面見刮擦痕跡伴表層紅色物質減層，粘附白色物質。后下部防護裝置左側縱向支架距地高83cm—-114cm 見刮擦痕跡，粘附白色物質。半掛車平板后部左側距地高114cm—130cm、距其左端0cm—69cm見刮擦痕跡伴表層紅色涂層減層，粘附白色物質及血跡，表面反光標識破損。平板上側散落有玻璃碎片，半掛車平板左側后部距地高113cm一131cm、其后端0cm一50cm見由前往后片狀刮擦痕跡伴表層紅色涂層減層，粘附血跡。半掛車左側后部備用輪胎及其支架缺失。半掛車第三軸外輪輪胎破損。半掛車左側后部由后往前數第二個卷繩器脫位。
（二）駕駛員血液和尿液檢驗結果。
1.經梅州市公安局嗎啡-甲基安非他明-氯胺酮毒品三合一快速試劑尿液檢查，現(xiàn)場檢測結果丁簡兵的尿液檢測結果呈陰性。（現(xiàn)場檢測報告書編號：2023110101）
2.廣東康怡司法鑒定中心對桂ME501掛號重型平板半掛車駕駛員丁簡兵作血中乙醇含量檢驗，（血液試管編號：F420192，檢驗編號：2023-YC-6747-J）經儀器檢測，依據GA/T1073-2013定性定量評價方法，送檢材料中未檢出乙醇成分。
3.經五華縣公安局嗎啡-氯胺酮-甲基安非他明毒品三合一檢測試劑進行毛發(fā)初篩檢測，黃雄波的檢測結果呈陰性。(毛發(fā)初篩檢測報告書編號：2024011501）
4.廣東康怡司法鑒定中心對粵VJE092號大通牌小型普通客車駕駛員黃雄波作血中乙醇含量檢驗，（血液試管編號：E57786093，檢驗編號：2023-YC-6746-J）經儀器檢測，依據GA/T1073—2013定性定量評價方法，送檢材料中未檢出乙醇成分。
（三）事故車輛鑒定情況。
1.經廣東省康怡司法鑒定中心對粵VJE092號大通牌小型普通客車進行“安全技術狀況檢驗鑒定”，作出“康怡司鑒中心[2023]痕鑒意字第9052號”鑒定意見：受檢的粵VJE092號大通牌小型普通客車事發(fā)前應具備制動動能；轉向功能失效符合本次事故中碰撞造成的后果；左前組合燈脫落、右前組合燈缺失，符合本次事故中碰撞造成的后果，后部燈具齊全、未見異常。
2.經廣東省康怡司法鑒定中心對粵VJEO92號大通牌小型普通客車進行事發(fā)時的“行駛速度”作出“康怡司鑒中心[2023]痕鑒意字第9053號”鑒定意見：受檢的粵VJE092號大通牌小型普通客車事發(fā)時的行駛速度大于104km/h、小于114km/h。
3.經廣東省康怡司法鑒定中心對桂M82513號汕德卡牌重型半掛牽引車及其拖掛的桂ME501掛號集潤通牌重型平板半掛車進行“安全技術狀況檢驗鑒定”，作出“康怡司鑒中心[2023]痕鑒意字第9050號”鑒定意見：受檢的桂M82513號汕德卡牌重型半掛牽引車制動系統(tǒng)不符合GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》的有關規(guī)定；轉向功能有效；右后行車燈及兩側制動燈早期功能失效，其余燈具齊全，功能有效。桂ME501掛號集潤通牌重型平板半掛車制動功能有效；左行車燈、左制動燈及左轉向燈缺失符合在本次事故中碰撞造成的后果，右制動等及后霧燈早期功能失效，其余燈具齊全，功能有效；后部車身反光標識的粘貼不符合GB23254-2009《貨車及掛車車身反光標識》中的相關規(guī)定。
4.經廣東省康怡司法鑒定中心對桂M82513號汕德卡牌重型半掛牽引車及其拖掛的桂ME501掛號集潤通牌重型平板半掛車進行事發(fā)時的“行駛速度”作出“康怡司鑒中心[2023]痕鑒意字第9051號”鑒定意見：受檢的桂M82513號汕德卡牌重型半掛牽引車及其拖掛的桂ME501掛號集潤通牌重型平板半掛車事發(fā)時的行駛速度介于24km/h—25km/h之間。
5.經廣東省康怡司法鑒定中心對粵VJE092號大通牌小型普通客車與桂M82513號汕德卡牌重型半掛牽引車及其拖掛的桂ME501掛號集潤通牌重型平板半掛車進行“車輛碰撞形態(tài)鑒定”，作出“康怡司鑒中心[2023]痕鑒意字第9054號”鑒定意見：事發(fā)時由西往東行駛的粵VJE092號大通牌小型普通客車，其正面右部與由西往東行駛的桂M82513號汕德卡牌重型半掛牽引車所拖掛的桂ME501掛號集潤通牌重型平板半掛車后側左部發(fā)生碰撞可以成立。
（四）尸體檢驗鑒定結果。
經廣東省康怡司法鑒定中心對潘永鋒、龔小麗、陳慧偉、翁金禹、黃春麗事故死者進行“尸表檢驗、死亡原因分析鑒定”，分別作出“康怡司鑒中心[2023]病鑒意字第SB192、SB195、SB194、SB196、SB197號”鑒定意見：
被鑒定人潘永峰符合交通事故致胸腹部損傷死亡。
被鑒定人龔小麗符合交通事故致顱腦胸部損傷死亡。
被鑒定人陳慧偉符合交通事故頭頸完全離斷死亡。
被鑒定人翁金禹符合交通事故致全身多發(fā)損傷死亡。
被鑒定人黃春麗符合交通事故致重型顱腦損傷死亡。
四、事故發(fā)生的原因
（一）道路交通事故認定情況。
梅州市公安局交通警察支隊高速公路六大隊《道路交通事故認定書》（第441494120230000008號）認定意見：
經現(xiàn)場勘查、調查取證，結合相關檢驗鑒定意見，事故形成原因分析如下：
1.黃雄波駕駛機動車未與同車道行駛的前車保持足以采取緊急制動措施的安全距離、駕駛機動車在道路行駛超過限速標志標明的最高時速、機動車載人超過核定人數，是導致此事故的一部分原因。
2.丁簡兵駕駛反光標識不符合安全技術標準的貨車上路行駛、駕駛貨車載物超過核定載質量、駕駛準駕車型不符的機動車上路行駛，是導致此事故的另一部分原因。
本次事故中黃雄波負主要責任，丁簡兵負次要責任，其他乘客無責任。
（二）直接原因。
1.非法營運。林潔如，粵VJE092號小客車所有人，以私人小客車合乘名義提供網約車經營服務，跨市高頻行駛，存在私自加裝座位，未取得營運資格，非法營運，事發(fā)當天指使其聘請的司機黃雄波超員載客。
2.非法超載。黃雄波駕駛的粵VJE092號小客車載客嚴重超員(核載:9人，實載11人)，且私自改裝車輛，導致事故中人員傷亡擴大。
3.事故路段超載超速行駛。黃雄波駕駛粵VJE092號小客車途徑施工路段未減速，限速60KM/h，事發(fā)時車速110KM/h。
（三）間接原因。
1.廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司主體責任不落實。未及時發(fā)現(xiàn)桂M82513號/桂ME501掛號貨車車身反光標識不全，未及時發(fā)現(xiàn)并消除桂M82513號/桂ME501掛號貨車超載的行為。
2.相關地方監(jiān)管部門對事故車輛和企業(yè)監(jiān)管不到位。揭陽市揭東區(qū)相關地方監(jiān)管部門未能認真落實安全風險防范化解機制，對事故車輛布控預警攔截不到位，對跨市高頻行駛車輛、非法營運、私自改裝、超員載客等重點隱患車輛安全監(jiān)管不到位，查糾力度不足；環(huán)江毛南族自治縣交通運輸部門對運輸企業(yè)安全監(jiān)管指導督促不力。
五、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位。
1.林潔如?；沄JE092號小客車所有人，以私人小客車合乘名義提供網約車經營服務，跨市高頻行駛，存在車輛超員、私自改裝、非法營運等問題。
2.廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司。企業(yè)安全生產主體責任不落實，企業(yè)主要負責人和安全生產管理人員安全考核證明不是廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司，企業(yè)負責人和分管安全的副總經理對所屬車輛超載、駕駛員準駕車型不符等違法行為的管理不到位，員工培訓教育簽到表中駕駛員簽名存在代簽現(xiàn)象，未建立風險防控臺賬，安全生產事故應急處置預案過于簡單，操作性不強。
3.廣西交通投資集團河池高速公路運營有限公司金城江分公司。該公司收費站管理存在較大漏洞，落實《廣西壯族自治區(qū)高速公路管理局關于印發(fā)廣西高速公路入口違法超限超載車輛檢測勸返工作管理辦法的通知》（桂高管路政發(fā)〔2019〕90號）等文件精神不夠到位，收費站工作人員應對貨車沖卡現(xiàn)象處置不當，公司監(jiān)控中心和值班領導接到報告后未采取任何補救措施，未按照河池高速公路運營有限公司收費站車輛故意沖卡應急處置方案向相關部門報告，任由該車進入高速公路。對該公司所屬收費站近期內多次發(fā)生大貨車沖卡問題，公司領導不夠重視，沒有會同有關管理部門采取切實有效的應對措施，造成貨車沖卡現(xiàn)象持續(xù)發(fā)生。
4.廣西河池慶科礦業(yè)有限公司。該公司未嚴格落實源頭治超主體責任，4塊大理石料全部來自該公司礦山，對丁簡兵駕駛的桂M82513號牌貨車嚴重超載違法行為負有責任。
5.河池市四方礦業(yè)有限公司。該公司員工利用公司礦山貨場的場地、設備將4塊大理石料全部吊裝到丁簡兵駕駛的桂M82513號重型半掛牽引車牽引桂ME501掛號重型平板半掛車上，對丁簡兵駕駛的桂M82513號牌貨車嚴重超載違法行為負有責任。
（二）有關監(jiān)管部門。
1.揭陽市揭東區(qū)交通運輸局和七大隊。2023年以來開展打擊非法營運客運“黑車”不力，未對粵VJE092號小客車跨市非法營運等問題進行查處。
2.揭陽市揭東區(qū)公安局交通警察大隊和磐東中隊。2023年以來對轄區(qū)內小客車超員、私自改裝、非法營運等問題查處不力。在2023年7月13日接到輯查布控信息，對粵VJEO92號小客車攔截查處時，對該車擅自加裝座位（行駛證3排，實際使用時是4排，加裝了1個座位，還有1個臨時的小凳子）未發(fā)現(xiàn)和作進一步的調查處理。
3.環(huán)江毛南族自治縣交通運輸局。環(huán)江毛南族自治縣交通運輸局是事故涉及車輛桂M82513號所有人廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司的監(jiān)管單位，在2023年9月21日檢查中，發(fā)現(xiàn)并通報給該公司桂M82513號重型半掛牽引車未按期限完成車輛技術等級評定工作的問題，督促整改力度不夠大，事故發(fā)生時未完成整改。該公司已于2023年5月30日變更主要負責人，但未及時組織變更企業(yè)簽訂承諾書中的承諾人。環(huán)江毛南族自治縣交通運輸局對廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司道路運輸安全監(jiān)管指導不力，對該公司存在的相關問題整改監(jiān)管不到位。
六、對有關責任人員和責任單位處理建議
（一）移送司法機關處理人員。
1.林潔如，女，50歲，粵VJE092號小型客車車主，未取得營運資格，非法營運，事發(fā)當天指使其聘請的司機黃雄波超員載客，安全生產主體責任落實不到位。依照《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款，涉嫌重大責任事故罪，于2023年11月3日，梅州市公安機關已對粵VJE092號小型客車車主林潔如執(zhí)行刑事拘留，11月16日經梅州市人民檢察院批準以涉嫌重大責任事故罪執(zhí)行逮捕。建議由司法機關依法對其追究責任。
2.黃雄波，男，48歲，粵VJEO92號小型客車駕駛員，駕駛機動車未與同車道行駛的前車保持足以采取緊急制動措施的安全距離、駕駛機動車在道路行駛超過限速標志標明的最高時速、機動車載人超過核定人數，其過錯行為是導致此次事故直接原因。依照《中華人民共和國道路交通安全法》第四十三條、第四十二條第一款、第四十九條，《中華人民共和國刑法》第一百三十三條的相關規(guī)定，認定黃雄波承擔事故的主要責任，涉嫌交通肇事罪，于2023年11月21日，由梅州市公安機關對粵VJE092號小型客車駕駛員黃雄波執(zhí)行刑事拘留，12月5日經梅州市人民檢察院批準以涉嫌交通肇事罪執(zhí)行逮捕。建議由司法機關依法對其追究責任。
3.丁簡兵，男，34歲，桂M82513號重型半掛牽引車駕駛員，駕駛反光標識不符合安全技術標準的貨車上路行駛、駕駛貨車載物超過核定載質量、駕駛準駕車型不符的機動車上路行駛，其過錯行為是導致此次事故的另一部分原因。2023年11月2日，梅州市公安機關依照《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條第四款規(guī)定以準駕車型不符執(zhí)行行政拘留。依照《中華人民共和國道路交通安全法》第四十八條第一款、第二十一條、第二十二條相關規(guī)定，建議梅州市公安局交通警察支隊高速公路六大隊對其超載等道路交通違法行為進行行政處罰。建議廣西壯族自治區(qū)河池市公安局對其故意沖卡上高速公路違法行為依法進行處理。
（二）給予行政處罰的單位和個人。
1.廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司。對事故負有責任，建議由梅州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（二）項規(guī)定，給予行政處罰。
2.韋振珊。廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司主要負責人，對事故發(fā)生負有責任，建議由梅州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項規(guī)定，給予行政處罰。
3.韋攀。廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司分管安全生產負責人，未正確履行安全生產管理人員職責，建議由環(huán)江毛南族自治縣交通運輸局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條給予行政處罰。
4.廣西河池慶科礦業(yè)有限公司。屬道路貨物運輸源頭單位，貨物裝載責任不落實。建議由廣西河池市金城江區(qū)人民政府依據有關法律法規(guī)給予行政處罰；并督促該公司進行整改，認真總結和汲取事故教訓。
5.河池市四方礦業(yè)有限公司。屬道路貨物運輸源頭單位，貨物裝載責任不落實。建議由廣西河池市金城江區(qū)人民政府依據有關法律法規(guī)給予行政處罰；并督促該公司進行整改，認真總結和汲取事故教訓。
（三）有關單位公職人員和國有企業(yè)管理人員。
對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的揭陽市揭東區(qū)交通運輸局、揭陽市揭東區(qū)公安局交通警察大隊、廣西壯族自治區(qū)環(huán)江毛南族自治縣交通運輸局相關公職人員和廣西交通投資集團河池高速公路運營有限公司金城江分公司國有企業(yè)管理人員履職方面的問題及相關材料，已將問題線索材料轉交相應紀檢監(jiān)察部門，由對應紀檢監(jiān)察部門提出處理意見。
（四）其他處理建議。
1.責成揭東區(qū)交通運輸局向揭東區(qū)政府做出深刻檢查，認真總結和汲取事故教訓，加強和改進本單位安全生產工作。
2.責成揭東區(qū)公安局交通警察大隊向揭東區(qū)公安局做出深刻檢查，認真總結和汲取事故教訓，加強和改進本單位安全生產工作。
3.責成環(huán)江毛南族自治縣交通運輸局向環(huán)江毛南族自治縣政府做出深刻檢查，認真總結和汲取事故教訓，加強和改進本單位安全生產工作。
4.責成廣西交通投資集團河池高速公路運營有限公司金城江分公司向廣西交通投資集團有限公司做出深刻檢查，認真總結和汲取事故教訓，加強和改進本單位安全生產工作。
七、調查發(fā)現(xiàn)的其他問題及處理建議
林潔如所經營揭陽至廣州專線核查情況。林潔如實際經營粵VA4666號、粵VM8610號客運車輛，為揭陽市嘉泰旅游汽車服務有限公司（法人代表：黃森波)名下車輛，均已取得《道路運輸證》，兩部客運車輛搭載的乘客使用揭陽市日通客運票務代理有限公司（法人代表：郭梓豪，是林潔如的兒子）的車票，郭梓豪與廣州市悅到信息科技有限公司（車盈網）簽訂合作協(xié)議書，于2022年7月20日開始在長壽西路華林國際招呼站（該招呼站為廣州市公交集團南站樞紐運營管理有限公司設立），投入使用粵VA4666號、粵VM8610號客運車輛，以互聯(lián)網包車形式從事揭陽至廣州的道路旅客運輸，事發(fā)前兩周（2023年10月15日至10月30日）該兩車實際累計報備發(fā)班25班次，10月31日當天，該專線在車盈網平臺只報備發(fā)班了一趟，發(fā)班時間為11時，由備案車輛粵VA4666號完成運輸，無其他車輛報備發(fā)班記錄。
粵VA4666號、粵VM8610號客運車輛對造成本次事故結果不構成必然因果關系，但在延伸調查中發(fā)現(xiàn)揭陽市嘉泰旅游汽車服務有限公司對粵VA4666號、粵VM8610號客運車輛存在安全生產管理不到位，對林潔如超出公司主營業(yè)務(旅游包車、單位包車、私人包車）開展客運業(yè)務的管理上存在漏洞，建議揭陽市交通運輸局對揭陽市嘉泰旅游汽車服務有限公司依法依規(guī)處理。
八、事故教訓
（一）駕駛員道路交通安全法律法規(guī)意識不強。在這起事故中，粵VJE092號小型普通客車駕駛員黃雄波存在駕駛機動車未與前車保持安全距離、超速、超載的問題，桂M82513號/桂ME501掛號貨車駕駛人丁簡兵存在準駕車型不符、超載、駕駛反光標識不符合安全技術標準的貨車上路行駛、故意沖卡上高速公路的問題，反映出駕駛員安全行車理念不深入、交通安全法律法規(guī)意識不強，對違法違規(guī)行為的危害認識不到位，是道路交通安全事故多發(fā)頻發(fā)的主要原因。
（二）重點車輛安全隱患整治和執(zhí)法查糾不到位?；沄JE092號小型普通客車頻繁往返于揭陽、河源、惠州、廣州等地高速公路，從事非法營運，安全隱患突出，車主林潔如，長期從事非法營運，在這起事故中存在涉嫌指使駕駛人黃雄波違法超員的行為。揭陽市揭東區(qū)公安、交通運輸部門對非法營運、私自改裝、超員載客等重點隱患車輛安全監(jiān)管不到位。
（三）道路運輸企業(yè)安全生產主體責任不落實。廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司對桂M82513號重型半掛牽引車存在掛而不管的問題，對丁簡兵駕駛與準駕車型不符的車輛問題未及時勸阻，對駕駛員安全生產教育培訓不到位，未建立風險防控臺賬，企業(yè)負責人和分管負責人對所屬車輛和駕駛員的動態(tài)不掌握、不了解，未落實安全生產主體責任。
（四）大貨車超載違法行為打擊力度不夠。桂M82513號重型半掛牽引車，準牽引總質量40000kg,事發(fā)時實載質量99010kg,超載59010kg，屬嚴重超載，導致重型半掛牽引車超低速行駛，是引發(fā)事故的另一個原因。廣西河池市環(huán)江毛南族自治縣、金城江區(qū)人民政府相關部門對轄區(qū)內貨運企業(yè)安全生產管理不到位，對重點車輛超載違法行為的源頭安全管理上存在失察漏管問題。
九、事故防范和整改措施建議
（一）堅持統(tǒng)籌發(fā)展和安全。廣西壯族自治區(qū)環(huán)江毛南族自治縣人民政府、金城江區(qū)人民政府，揭陽市揭東區(qū)人民政府，及相關地區(qū)交通運輸、公安部門要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責，齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，強化組織領導，抓實抓細道路交通各項安全防范措施，以黨政領導責任、部門監(jiān)管責任的有效落實，帶動企業(yè)主體責任的落實。
（二）加大對非法營運車輛的打擊力度。揭陽市揭東區(qū)交通運輸部門要牽頭開展聯(lián)合打擊行動，會同公安交警部門利用路面卡口和ETC門架數據，全面排查涉非法營運的網約車、順風車、面包車等高風險車輛，形成臺賬逐臺檢查，依托省際檢查站、高速公路入口和服務區(qū)執(zhí)法站，加大對非法營運車輛的打擊力度。揭陽市揭東區(qū)公安交警部門要利用高速公路“三道防線”嚴格查處私自改裝、超員超載超速、疲勞駕駛等交通違法行為。
(三）加大超限超載違法行為打擊力度。廣西壯族自治區(qū)河池市環(huán)江毛南族自治縣、金城江區(qū)人民政府，交通運輸部門、公安交警部門要針對道路交通安全新情況、新問題，牢牢把握治超工作重點，通過督導檢查、聯(lián)合整治、源頭治理、行政約談等手段，嚴厲打擊高速公路超限超載違法和強行沖卡行為，防范化解高速公路通行風險隱患。
（四）加強高速公路安全運營管理。廣西交通投資集團河池高速公路運營有限公司金城江分公司要強化高速公路行車秩序安全管控，嚴格執(zhí)行入口貨車稱重檢測和拒超勸返工作機制，常態(tài)化開展拒超工作。要強化與交警、交通運輸部門聯(lián)勤聯(lián)動，加強入口拒超宣傳工作，嚴格把好高速公路入口關，杜絕大貨車故意沖卡行為。要加強安全生產管理人員教育培訓，落實安全生產風險管控措施，全面提升公司安全生產管理水平。
（五）壓實貨運企業(yè)安全生產主體責任。揭陽市和揭東區(qū)交通運輸部門，廣西壯族自治區(qū)環(huán)江毛南族自治縣交通運輸部門要強化“兩客一危一重貨”重點車輛源頭安全管理，對多次違法重點車輛及運輸單位進行約談告誡。要加大安全生產執(zhí)法監(jiān)管力度，督促揭陽市嘉泰旅游汽車服務有限公司、廣西大象物流有限公司環(huán)江分公司等運輸企業(yè)按要求完善安全管理規(guī)章制度及操作規(guī)程，做好車輛維護檢查，強化道路運輸從業(yè)人員的安全教育和培訓，督促從業(yè)人員嚴格遵守和執(zhí)行道路運輸相關法律法規(guī)，提高安全駕駛意識，確保企業(yè)安全生產主體責任落實。
（六）加強道路安全宣傳教育。揭陽市揭東區(qū)公安交警部門、廣西壯族自治區(qū)環(huán)江毛南族自治縣公安交警部門要加大安全宣傳投入，充分借助各種信息傳媒手段，形成并保持有廣度、有深度、有規(guī)模、有影響的宣傳聲勢，擴大交通安全宣傳覆蓋面。要會同高速公路管理單位利用服務區(qū)和路面情報板開展針對性宣傳，警示超員超載超速、疲勞駕駛、不系安全帶等違法行為的危害，切實提高交通參與者的交通安全意識。要堅持和完善媒體曝光機制，公開曝光嚴重違法行為、典型交通事故案例和事故責任追究情況，向道路交通參與者有效推送。
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